Korona-Centrul Medical-Bucuresti

Cancerul genito-mamar si metode de prevenire a lui

Cancerul genito-mamar este pe primul loc ca frecventa a cancerelor la femeie.

Din fericire acest cancer este tratabil, chiar vindecabil, cu atat mai mult cu cat este diagnosticat mai devreme, in stadii precoce.

De exemplu, procentul de vindecare in stadiul I ajunge la 85%-90% din paciente, in stadiul II la 65%-70%, in stadiul III la 35-40%, pentru ca in stadiul IV (cel mai avansat) sa se reduca la 5-15%.

Din acest motiv ne-am propus sa va informam despre necesitatea efectuarii, chiar in lipsa semnelor de boala, a cel putin unui consult genital si mamar (senologic) pe an, insotit de investigatiile necesare unui diagnostic complet.

o                    Testul Babes Papanicolaou ( Scor Bethesda)

o                    Colposcopia

o                    Histeroscopia

o                    Echografia

o                    Mamografia

Cele mai multe dintre femeile care nu se prezinta la teste stiu ca ar trebui sa o faca, dar spera ca nu sunt inca purtatoarele unui cancer si ca mai au timp sa isi faca testarile.

Mai mult, daca ar avea un cancer, doresc sa afle cat mai tarziu acest lucru. Pentru a schimba aceasta situatie trebuie schimbata mentalitatea.

Aceasta se poate realiza printr-o informare eficienta.

Consultul genital si mamar (senologic)

            Varsta primei consultatii nu este o varsta standard. Depinde de data aparitiei menstruatiei si de data inceperii vietii sexuale. Aparitia devreme (sub 12 ani) sau tarziu (peste 16 ani) a menstrei necesita prezentarea la medic.

Inceperea vietii sexuale necesita iarasi sfatul medical (prevenirea sarcinii, prevenirea bolilor cu transmitere sexuala, comportamentul sexual).

Consultul este bine sa fie facut de catre medicul ginecolog, fie adresandu-va direct, fie la indrumarea medicului de familie, o data pe an sau la aparitia oricarui semn de boala.

Paptestul (Examenul Citologic Babes-Papanicolau)

         Este analiza cea mai usoara pentru diagnosticarea cancerului de col uterin. Inventat pentru prima data de romanul Victor Babes, testul a fost actualizat si imbunatatit mult mai tarziu de Papanicolau. El consta in recoltarea de celule din secretia vaginala si examinarea lor la microscop. Prezenta unui cancer genital, in special cancer de col, duce la aparitia celulelor canceroase in secretia vaginala. Rezultatele sunt de la C1 pana la C5. C1 si C2 sunt benigne (fara cancer), C3 sunt la limita, iar C4 si C5 sunt canceroase. Mai nou, acest test a fost inlocuit de un alt sistem de raportare a anomaliilor celulare, numit BETHESDA.

Metoda ar trebui efectuata, de rutina, cel putin odata pe an.

Colposcopia (Videocolposcopia) 

Este o metoda prin care se vizualizeaza, cu ajutorul unui aparat optic maritor de imagine, tractul vaginal inferior, vulva, vaginul si colul (portiunea de vagin a uterului). Este o metoda nedureroasa, dar extrem de eficienta in depistarea leziunilor precanceroase si canceroase. La fel ca si examenul citologic, ar trebui efectuat de rutina anual (eventual odata cu PAPTESTUL).

Histeroscopia

Este o examinare speciala prin care cu ajutorul unui aparat numit histeroscop se vizualizeaza interiorul uterului, putandu-se observa pe langa leziunile posibil canceroase si anomalii ale uterului (septuri, fibroame, sineclii, etc). Se efectueaza la recomandarea medicului si nu are efecte secundare.

Echografia

Este o metoda folosita pentru prima oara cu mai bine de 40 de ani inainte, de Jan Donald si este binecunoscuta. Prin echografie se observa anomalii de forma, de dimensiune si de structura a organelor interne, inclusiv cele genitale: uter, ovare, trompe. La fel de bine este utilizata si la nivelul sanilor, putand diagnostica chisturi sau tumori solide. Este o metoda ce poate fi folosita de cate ori este nevoie, fara efecte secundare.

Mamografia

Este metoda cea mai buna pentru observarea modificarilor structurale ale sanilor. Peste 40 de ani este bine a fi efectuata anual.

CENTRUL MEDICAL KORONA, SPECIALIZAT in sanatatea femeii isi propune sa ajute la depistarea precoce a cancerelor genitale si mamare, chiar din fazele precanceroase, astfel incat sa prevenim aparitia fazelor cand boala este greu tratabila sau chiar NETRATABILA.

Metrita

        Metrita, inflamatia uterului, poate fi localizata la colul uterin (metrita cervicala sau cervicita), la corpul uterin, sau ambele..         Metritele cervicale sunt destul de frecvente si se manifesta prin scurgere abundenta, cu aspect vascos sau mucopurulent, datorita infectarii glandelor colului uterin.

        In metrita cervicala se mai pot produce eroziuni in jurul orificiului colului uterin sau chiar adevarate rani care sangereaza putin – una din consecinte fiind uneori, asa numita rana pe col/(rana pe uter).

De aceea la aparitia acestor semne trebuie sa mergeti la medic de urgenta.

        De la caz la caz se va face un examen colposcopic, iar in cazuri in care exista incertitudini , o biopsie.

        Dupa ce se stabileste diagnosticul trebuie urmat fara abatere tratamentul corespunzator (medicamente sub forma de pastile, de inghitit, sub forma de ovule si/sau pansament pe col, , spalaturi vaginale si /sau aplicatii de unguente, si in cele din urma, rezectia termica, diatermocoagularea, ERAD, adica distrugerea cu ajutorul curentilor electrici de inalta frecventa a mucoasei bolnave sau tratamentul chirurgical, care consta in extirparea colului uterin intro masura mai mica – conizatie - sau mai mare – amputatie de col).

          In ultimii ani examenul citologic pentru screening, denumit metoda Babes-Papanicolau, cunoscut in toate colectivitatile de femei, dar din diverse considerente insuficient aplicat, a fost completat incepand cu 1991 cu un examen mai complex, Sistemul Bethestda. Acest examen simplu s-a dovedit a fi foarte eficace in depistarea precoce a cancerului uterin.

        De aceea in interesul propriei lor sanatati, femeile trebuie sa se prezinte, cu incredere, la cabinetul medicului ginecolog, pentru un consult de rutina, cel putin o data pe an.

Anexitele

          Anexitele, dupa cum le spune si numele, reprezinta inflamatii ale anexelor uterului, adica a trompelor si ovarelor, si se mai numesc si salpingo-ovarite sau metroanexite, deoarece de cele mai multe ori inflamatia intereseaza in grade diferite atat uterul, cat si trompele cu ovarele. Leziunile predominante sunt de obicei la trompa (salpinge), ovarul fiind mai rar si in mica masura atins de procesul inflamator. Leziunile anexiale sunt de obicei bilaterale, insa mai accentuate intr-o parte.

          Simptomatologia bolilor aparatului genital la femeie se caracterizeaza in formele acute prin dureri in abdomen si in durerea salelor, febra, secretie vaginala abundenta sau pierderi de sange. Intensitatea durerilor este variabila: uneori sunt surde, alteori violente si exagerate de eforturi de urinare, de scaun etc.

          Tratamentul care consta in administrea de antibiotice, calmante vitaminoterapie, repaus la pat, poate duce la vindecare.

Nici in acest domeniu medicamentele singure nu pot sa duca la rezolvare deplina, nu pot sa faca minuni. Daca miza pusa pe medicamente este prea mare, vindecarile care survin nu sunt depline, survin recidive frecvente, apar mici complicatii si, treptat, boala se cronicizeaza.

          Anexita cronica se caracterizeaza prin dureri persistente in bazin uni sau bilaterale, accentuate de frig, oboseala, menstruatie. Raporturile sexuale, dureroase si ele, incep sa fie evitate. Deseori apar tulburari menstruale. Sterilitatea este una din urmaile frecvente ale inflamatiilor genitale cronice. Tratamentul formelor cronice fiind mai dificil si de lunga durata, trebuie luate toate masurile pentru a se evita imbolnavirea acuta, iar  cand aceasta are loc, trebuie tratata cu toata grija pana la completa ei vindecare.

Vaginita atrofica

         Este o afectiune a mucoaselor vulvei (partea externa a organului genital feminin) si vaginului, cauzata de deficitul estrogenic. Vaginita atrofica poate aparea la orice varsta, dar nu afecteaza toate femeile. Cel mai frecvent apare la femeile la menopauza si la femeile a caror ovare nu produc estrogen.

          De asemenea, poate fi o afectiune intalnita si la femeile tinere, in special cele care alapteaza, sau care fac tratament cu medroxiprogesteron sau care sunt ovarectomizate (ovarele au fost extirpate chirurgical - menopauza indusa chirurgical, iatrogena).

         Scaderea nivelului de estrogen poate determina modificari la nivelul mucoaselor vulvare si vaginale, la fel ca si la nivelul mucoasei uretrale si vezicii urinare. Aceste modificari constau in subtierea mucoaselor care astfel pot fi mai usor lezate.

 Semnele si simptomele frecvente sunt :

- disfunctii urinare

- poliurie

- arsuri la urinat

- senzatie imperioasa de mictiune

- incontinenta urinara

- dureri suprapubiene

- prurit (mancarimi) si/sau arsuri vulvare

- sangerari

- dispareunie (dureri la contactul sexual).

Diagnosticul se pune de catre un medic ginecolog. Acesta va examina vulva si vaginul femeii si va recolta o proba de secretii vaginale. Medicul va examina proba de secretii si va diagnostica vaginita atrofica daca va gasi semnele caracteristice acesteia.

Vaginita atrofica este cauzata in principal de nivelul seric scazut de estrogen. Scaderea nivelului de estrogen afecteaza diferit femeile, astfel ca nu toate femeile fac vaginita atrofica. Atunci cand nivelul estrogenic incepe sa scada, unele dintre femei vor face vaginita atrofica.

Tratamentul poate include oricare din urmatoarele :

          -Terapia de substitutie estrogenica – restabileste nivelul seric al estrogenului. Poate fi facuta in doua moduri :

 1.orali (cu administrare per os) – se administreaza zilnic o tableta cu estrogen, de exemplu premarin, ostrace, ogen;

          2).plasturele transdermic – care se aplica pe piele de 1-2 ori pe saptamana, de obicei in partea superioara a corpului, estrogenul fiind absorbit prin piele.

Atentie! In conditiile in care femeile nu sunt histerectomizate (nu le-a fost extirpat chirurgical uterul), li se recomanda terapia de substitutie progesteronica.

          -Dieta bogata in fitoestrogeni – Fitoestrogenii (denumiti si izoflavone) sunt estrogeni vegetali. In unele cazuri, suplimentarea dietei cu alimente bogate in fitoestrogeni este eficienta. Sursele de fitoestrogeni sunt alimentele pe baza de soia. 

          -Substitia estrogenica topica – Acesta se face cu preparate medicamentoase care se aplica la nivelul vaginului si vulvei. Este un alt mod de a restabili nivelul estrogenic la nivelul mucoaselor vulvara si vaginala. Crema topica se aplica ca atare la nivelul vulvei si cu un aplicator special la nivelul vaginului.

          -O alta recomandare a medicilor specialisti este de a folosi lubrifiante in timpul contactului sexual pentru a ameliora dispareunia.

Secretii ale sanului - prolactinomul si galactoreea

            Secretia mamara de lapte este normala in perioada de lactatie postpartum, iar in cantitati extrem de mici se poate intalni si la femeile mature, adulte, la distanta in timp de momentul nasterii, si dupa ce alaptarea a incetat.

            Secretia patologica poate fi determinata de cauze sistemice (cel mai frecvent endocrine sau medicamentoase) sau de cauze locale. Secretia mamelonara clasificata drept patologica, adica aparuta in afara perioadei de lactatie, are in peste 95% din cazuri semnificatie benigna.

            Prolactinomul (adenomul pituitar mamotrof) este o tumora care determina hiperprolactinemie (cu valori foarte mari ale prolactinei in sange) si se exprima clinic prin sindromul amenoree-galactoree (lipsa menstruatiei, isotita de prezenta secretiei lactate).

            Galactoreea este secretia lactata in afara perioadei normale de alaptare exteriorizata prin mamelon. Cel mai frecvent este determinata de hiperprolactinemie aceasta fiind o cauza hormonala, dar poate fi determinata de multiple alte cauze.

            Pentru stabilirea semnificatiei secretiei mamelonare patologice, secretia de cauza locala trebuie diferentiata de cea de cauza sistemica.

            Secretia bilaterala este in marea majoritate a cazurilor de cauza sistemica si de semnificatie benigna. Chiar in cazul secretiei unilaterale, o secretie care nu contine sange are de obicei semnificatie benigna.

            O secretie transparenta, lipicioasa, de culoare galbuie este caracteristica pentru papilomul intraductal – cauza maligna.

            Situatiile care exprima riscul existentei unui proces malign subiacent secretiei mamelonare sunt:

             - secretie unilaterala limitata la un singur duct;

             - masa mamara asociata – o formatiune tumorala prezentala nivelul unui san, decelabila la autopalpare si la un examen clinic ;

             - secretie cu sange.

  Candidoza reprezinta generic infectia cu o ciuperca frecvent intalnita, iar la nivelul zonei vaginale este primul lucru la care se gandesc femeile atunci cand aud de termenul “vaginita”.        Candidoza este produsa de o specie de ciuperci numita Candida, cea mai frecventa fiind  

Candida Albicans.       

Candidoza se manifesta prin aparitia unei secretii vaginale groase, albe si cu aspect branzos. Candidoza determina de obicei inrosirea si alterarea mucoasei vaginale insotita de o senzatie de prurit.       

Candida se transmite in mod normal in timpul contactului sexual si este considerata ca facand parte din categoria bolilor cu transmitere sexuala, si trebuie facuta precizarea ca exista pareri divergente asupra acestei afirmatii. Existand mai multe tulpini, in timpul contactului sexual nu e vorba de o contaminare propriu-zisa, ci mai degraba de un schimb de populatii miceliene.       

Candida populeaza in mod normal vaginul dar si cavitatea bucala si tractul digestiv atat la femei cat si la barbati, fiind intro oarecare masura saprofita, dezvoltarea ei exagerata fiind tinuta sub control de mecanismele imunitare ale organismului, ajungand sa se manifeste in mimentele de despirmare imunologica, sau ca urmare a unor tratamente medicamentoase antibiotice..  

Un tratament recent cu antibiotice. De exemplu, in cursul unui tratament cu antibiotice pentru o infectie, este distrusa flora saprofita ce mentine un echilibru al candidei in organism. Astfel, aceasta se dezvolta prea mult si determina aparitia unei infectii. ·   Diabetul zaharat necontrolat. Exista o cantitate prea mare de glucoza in sange si in urina in acest caz. ·   Sarcina cu modificarea nivelurilor hormonale.         

Alti factori implicati:  

- Contraceptivele orale

- Tulburari ale sistemului imun

- Tulburari endocrine sau tiroidiene

- Terapia costicosteroida       

Candidoza se trateaza de obicei prin administrarea intravaginala a medicamentului. Acesta se poate prezenta sub forma unei creme sau a unor ovule (supozitoare). Exista si posibilitatea administrarii orale a medicamentului.         

   Cele mai uzuale masuri de preventie ar fi:  

- Igiena riguroasa intima, dar nici excesiva, si nici superficiala, atat excesul, cat si lipsa igienei fiind daunatoare pentru ecosistemul vaginal

- Parerile cu privire asupra utilizarii irigatorul vaginal sunt iarasi controversate (excesul utilizarii acestuia distrugand flora bacteriana saprofita)

- Limitarea utilizarii deodorantelor feminine – iar daca se impune utilizarea acestora, e bine de folosit un produs farmaceutic dedicat, si NU de pe piata cosmeticelor, indiferent de recomandarile producatorilor.

- Pe cat se poate TREBUIE EVITATA UTILIZAREA TAMPOANELOR TIP OB (din germana, “ohne binde” – fara prindere ), di utilizarea lor doar cand acestea sunt strict necesare - Urmeaza o dieta bine echilibrata          

Daca remarci aparitia unor infectii cu candida repetate, consulta-ti medicul. Este necesara efectuarea unor teste pentru a fi excluse anumite conditii. Si chiar daca nu ai nicio modificare, si totul este OK, este bine sa faci o vozota la ginecolog macar odata pe an, si ori de cate ori este nevoie.   

Pentru a putea incepe o evaluare a unei forme de cancer avem nevoie de mai multe informatii legate de aceasta afectiune:

-cauzele care duc la aparitia acesteia;

-stadiul in care se afla boala

-factori de prognostic.

In scopul intelegerii amanuntite a tuturor detaliilor legate de boala si a tuturor aspectelor ce deriva din aceasta va trebui cunoscut fiecare amanunt din cele de mai sus.

Aceste informatii le veti obtine de la medicul dumneavoastra specialist.

Pentru obtinerea denumirii medicale complete a bolii, a stadializarii acesteia, precum si informatii legate de tipul celulelor si in ultima instanta a factorilor de pronostic vor trebui efectuate anumite teste specifice.

Copii ale rezultatelor tuturor investigatiilor pe care le veti face vor trebui pastrate pentru evaluari ulterioare.

Daca alegeti sa va documentati cu privire la afectiunea respectiva din literatura de specialitate, aceasta poate fi extrem de utila atat pentru aflarea informatiilor de ordin general cat si pentru descoperirea informatiilor de ultima ora legate strict de acea forma de cancer. Siteul pe care tocmai il vizitati incearca sa va ajute in acest sens.

Tratamentul fiecarei forme de cancer este adaptat tipului afectiunii si este dependent de organul de la care a pornit, tipul celulelor canceroase, stadiul bolii, etc.

Cauze

Boala canceroasa apare ca urmare a diviziunii necontrolate a anumitor celule cu caracteristici aparte si prin urmare a formarii unei mase tumorale. Aceste celule de la care porneste diviziunea necontrolata au denumirea de celule primare. Dintre celulele primare ce formeaza tumora se pot desprinde celule si pot intra in circulatie insamantand alte zone dand nastere unor tumori secundare - metastaze. Celulele tumorilor metastatice pastreaza tipul celulelor primare din tumorile de provenienta.

De exemplu in tumorile maligne ale colonului pot apare metastaze in special in ficat. Aceste tumori metastatice hepatice trebuiesc diferentiate clar de tumorile primare hepatice situatie in care atitudinea terapeutica difera. De asemenea trebuie diferentiata o tumora metastatica osoasa in cazul cancerului de san de o tumoare osoasa primara.

Sunt diferente importante care trebuiesc facute chiar intre tumori cu punct de plecare din acelasi organ, diferentele de prognostic si tratament fiind importante de la o forma la alta. Pentru aceasta diferentiere se vor face explorari ce vor permite stabilirea exacta e tipului de cancer in scopul abordarii terapeutice optime.

Diagnostic

Diagnosticarea cancerului este un proces laborios in care desi de la inceput poate fi clara existenta unei forme de cancer vor trebui stabilite ulterior elementele ce vor ajuta la diagnosticarea precisa a formei respective de cancer - tipul exact si stadiul evolutiv.

Tipul exact al cancerului si diagnosticul histopatologic vor putea fi cunoscute cu precizie doar dupa examinarea tesutului bioptic de catre anatomopatolog. Exista insa anumite forme de cancer al unor organe in care este foarte probabil inca de la inceput despre ce tip histopatologic este vorba. De exemplu in cancerul de prostata in marea majoritatea cazurilor ne intalnim cu forme de adenocarcinom si de asemenea in cancerele de col uterin intalnim frecvent carcinoame.

Factori de prognostic

Rezultatele testarii moleculare specifice pot juca un rol important atat in evaluarea prognosticului cat si in dictarea tipului de tratament. Un exemplu de specificitate biologica cu implicatii in atitudinea terapeutica o reprezinta receptorii estrogenici in functie de care grupam anumite tumori in doua clase: estrogen pozitiv si negativ. Cele cu celule estrogen pozitive contin la suprafata acestora receptori pentru estrogeni avand rezultate favorabile la tratamentele hormonale.

Este reprezentata de situatia clasica de absenta congenitala a vaginului, caz in care nu exista tesut müllerian inferior de col.

La celei mai multe femei, nu exista urme externe ale vaginului, dar poate exista o usoara invaginatie a pielii in locul unde s-ar fi aflat in mod normal orificiul vaginal. Aceasta anomalie mai este cunoscuta si sub denumirea de Sindrom Rokitansky –  Mayer – Kuster – Hauser (RMKH), datorat aplaziei sau hipoplaziei in grade variate a sistemului ductal mullerian. Etiologia ramane in continuare necunoscuta, cercetarile continua. Fiind o anomalie foarte rara, eforturile pentru gasirea cauzelor acesteia nu sunt foarte concertate, la aceasta contribuind si faptul ca exista tratament chirurgical, cu mari sanse de reusita..

            In 30– 50% dintre cazuri se asociaza cu anomalii extragenitale, in general apartinand aparatului urinar: agenezie renala unilaterala, rinichi multiplu sau « in potcoava », anomalii ale sistemului colector, dar oot aparea si malformatii ale scheletului, malformatii cardiace, hernii labiale, inghinale sau femurale.

Clinic

Aceste femei prezinta un cariotip normal (46 XX), ovare normale morfologic si functional, astfel incat dezvolta caractere sexuale secundare normale, cu exceptia pierderii de sange exteriorizate, lunare, evident. De obicei principala acuza este reprezentata de amenoreea primara asociata sau nu cu durere ciclica abdominopelvina, datorata hematometriei, hematosalpinxului sau endometriozei (sangele acumulat la menstruatie NU se poate elimina, prin lipsa comunicarii cu exteriorul). La examenul local, organele genitale externe apar normale, cu exceptia vaginului, in locul caruia se poate evidentia sau nu o mica invaginatie. Prezenta sau absenta uterului se descopera de obicei prin palpare rectala trans-abdominala si din prezenta sau nu a durerii periodice.

Ecografia este necesara pentru evaluarea gonadelor, a rinichilor si, desigur, a uterului. Urografia poate fi indicata si, deasemenea, rezonanta magnetica nucleara si computertomografia, in cazuri dificil de  diagnosticat.

.

Diagnosticul diferential

         Se poate face cu insensibilitatea completa la androgeni prin lipsa de receptori, himen imperforat sau sept vaginal transvers, dar diagnosticul clinic definitiv este relativ usor de pus.

.

Tratamentul

         Este complex, psihologic, chirurgical - reconstructia vaginala totala trebuie probabil sa astepte pana la adolescenta sau varsta adulta - si mai ales social, o interventie chirurgicala de reconstructie a vaginului, total sau partial, in functie de particularitatile cazului si ale pacientei, avand sanse reale de succes in conditiile in care pacienta este sfatuita si ajutata sa aibe o viata sociala si mai ales intima, care va duce la restabilirea functionalitatii normale a organelor genitale externe.

  Potrivit unui studiu recent, femeile care se confrunta cu problema vergeturilor sunt predispuse la prolapsul organelor pelvice, informeaza CBS News.

       Prolapsul planseului pelvian apare pe masura ce musculatura lui slabeste. Printre simptomele incluse se numara: incontinenta urinara, presiunea pelviana, durere sau umflaturi la nivelul organelor genitale externe, a perineului.

       Vergeturile sunt leziuni liniare alb-sidefiu pana la roz- violaceu, care apar in timpul sarcinii sau in urma unei ingrasari/slabiri bruste. Aproape jumatate din numarul femeilor insarcinate au vergeturi, care insa dispar intro proportie mai mare sau mai mica, de la caz la caz, dupa nastere, cu tratament.

       Noul studiu realizat nu prezice un prolaps al peretului pelvin la fiecare femeie care se confrunta cu vergeturile, insa demostreaza ca cele mai multe cazuri de prolaps genital au prezentat, de asemenea si vergeturi. Studiul a fost realizat pe 116 femei, cu o varsta pentru 60 de ani si care au trecut prin doua nasteri. Aproape jumatate dintre ele au prezentat si vergeturi (46%). Un procent de 70% au suferit un prolaps genital, diagnosticat de catre doctori sau pe baza propriilor simptome simtite. Vergeturile au existat in 54,7% dintre cazurile de prolaps, si numai 25% dintre cele sanatoase. Cercetatorii au luat in considerare si factori precum: varsta, greutatea, varicele, hemoroizii, numarul sarcinilor, insa nici unul dintre ei nu a determinat o schimbare a rezultatelor.

Boala Inflamatorie Pelvina (BIP) este termenul generic utilizat ce exprima o entitate patologica inflamatorie ce poate implica uterul, trompele uterine, ovarele si cavitatea pelvina si poate reprezenta punctul de plecare pentru aparitia abceselor tubo-ovariene, a sarcinii extrauterine sau chiar a infertilitatii si a multor altor boli.  

Etiopatogenie           

  De obicei boala inflamatorie pelvina este o afectiune ai carei germeni pot proveni prin transmitere sexuala dar poate aparea si prin lipsa de igiena, sau dimpotriva, utilizarea excesiva a toaletei intime intravaginale, folosirea toaletelor si a altor utilitati in comun, in colectivitati, parteneri sexuali multipli, metodele contraceptive altele decat abstinenta sau prezervativul, si, mai rar, chiar dupa utilizarea unor instrumente nesterile in cadrul unei consultatii medicale de specialitate.. Adesea este polimicrobiana, infectia ascendenta fiind determinata cel mai frecvent de Neisseria Gonorrheae sau Chlamydia trachomatis, dar si de alte microorganisme precum Mycoplasma species, Ureaplasma urealyticum, Bacteroides fragilis, Enterobacteriaceae, Streptococi, Escherichia Colli, si multi atii, germeni gram-pozitivi si gram-negativi, aerobi si mai ales anaerobi.

  Diagnostic            

Diagnosticul diferential se face cu apendicita – mai ales la formele unilaterale, pe dreapta, sarcina ectopica, avort in curs, endometrioza, hemoragii la nivelul corpului galben, chist ovarian, torsiune de anexe, colita, boala inflamatorie intestinala, ocluzia intestinala, infarctul enteromezenteric, limfadenita mezenterica, pielonefrita sau alte afectiuni intra-abdominale.          Evaluare - Examen abdominal si pelvin complet.          Se efectueaza hemoleucograma, sumar de urina, urocultura, test de sarcina, testareaa secretiilor vaginale si culturi de la nivelul colului, si este recomandabil efectuarea testului Papanicolau.  

Criterii de diagnostic  

Criterii majore - trebuie luate in calcul toate aceste trei criterii, simultan:          

1. sensibilitate la nivelul zonei abdominale inferioare cu sau fara rebound,          

2. sensibilitate la moblizarea colului uterin,          

3. sensibilitate la nivelul anexelor uterine. In plus, trebuie eliminate oricare alte cauze care pot da aceasta simptomatologie. Indeplinirea acestor criterii majore este suficienta pentru inceperea tratamentului.  

Criterii minore folosite pentru confirmarea diagnosticului:          

-temepratura mai mare de 38,3° C,          

-secretii vaginale anormale,          

-mase la nivelul anexelor uterine evidentiate clinic sau ecografic,           

-Leucocite > 10500/mm3,          

-cresterea VSH sau PCR (proteina C reactiva),          

-coloratie Gram ce evidentiaza diplococi gram-negativi intracelulari (gonoree)          

-test pozitiv pentru Chlamydia sau orice alta dovada de infectie          

–diagnostic laparoscopic sau biopsie endometriala;          

-prezenta de leucocite si bacterii la culdocenteza  

Tratament           

Datorita riscului de aparitie al infertilitatii, trebuie tratate imediat toate pacientele ce indeplinesc criteriile majore pana la obtinerea rezultatelor din culturi si chiar daca nu sunt indeplinite criteriile minore.            

Tratamentul in ambulator se aplica daca temperatura este mai mica de 38° C, leucocitele (globulele albe) sub 10 000/ mm3 , semne minime de aparare musculara-reactie peritoneala, prezenta tranzitului intestinal, toleranta la administrarea orala a medicamentelor, o complianta buna in general. Schema de terapie, medicamentele potrivite, dozele si controlul dupa tratament raman insa la latitudinea medicului Dumneavoastra curant, si sunt particularizate / customizate de la pacineta la pacienta.            

Tratamentul intraspitalicesc - este indicat doar daca se suspicioneaza aparitia abceselor, existenta unei sarcini (TIS – Test de sarcina), temperatura este mai mare de 38° C, analizele de laborator la nivele alarmante, peritonita, lipsa de raspuns la medicatia antibiotica orala in 48 de h, diagnostic incert, lipsa de complianta pentru un tratament ambulator. Anumiti medici recomanda internarea tuturor adolescentelor cu BIP, dar, evident, din motive lesne de inteles, acest lucru nu este posibil.              

 Infectia ramane rareori cantonata la nivelul trompelor uterine, astfel ca aparitia peritonitei este frecventa. Complicatiile care pot aparea si in cazul unor tratamente prost conduse, incorecte sau incomplete, pot fi imediate, acute, reprezentate de ruptura abceselor tubo-ovariene, rasucirea anexelor uterine, Sindromul Fitz-Hugh-Curtis (infectie gonococica perihepatica) si speticemie, sau tardive - sindrom aderential pana la  ocluzie intestinala, sindrom algic pelvin permanent, cresterea riscului de sarcini extrauterine/ectopice (de 5-10 ori mai frecvente), infertilitate (25 %). 

Biopsia - Pentru diagnosticul gradului, a tipului celulelor si efectuarii testelor specifice va trebui deci sa furnizam medicului specialist anatomopatolog un fragment tisular numit biopsie, fragment ce va fi obtinut in timpul interventiei chirurgicale mari pentru extirparea tumorii primare sau cu anestezie locala printr-o mica interventie chirurgicala efectuata numai cu scopul prelevarii biopsiei, dar si prin alte modalitati ce vor fi expuse mai jos. Medicul anatomopatolog specializat in investigarea fragmentelor tisulare bioptice va realiza un raport in urma explorarilor pe care le va efectua punand la dispozitia medicului terapeut informatiile necesare pentru demararea unui anumit tip de tratament si evaluarea prognosticului.

Sunt mai multe moduri de a preleva materialul bioptic.

Biopsia excizionala- reprezinta excizia unui fragment important din tumoare sau chiar intreaga formatiune in scopul de a fi examinata. Actual aceasta forma de biopsie este inlocuita in mare parte de forme noi dar sunt anumite tipuri de tumori in care se obtin mai multe date importante si cu o mai mare acuratete numai dupa excizia ampla a tesuturilor malignizate.

Biopsia incizionala - cand doar o mica portiune tisulara este prelevata pentru biopsie. Acest tip de biopsie este cel comun pentru tumorile superficiale de parti moi - tesut conjunctiv, tesut gras, muscular, etc. si poate stabilii daca avem de-a face cu o tumoare maligna sau benigna.

Biopsia endoscopica - este modalitatea uzuala de prelevare a biopsie din tumorile tractului gastro-intestinal dar si tractul urinar (cistoscopia), cavitatii abdominale (laparoscopic), interiorul articulatiilor (artroscopie), arborele traheo-bronsic (bronhoscopie), uter (Histeroscopie). Este efectuata cu pentru tractul digestiv cu endoscopul sau - un dispozitiv de forma tubulara prevazut cu sursa luminoasa, microcamera si pensa ciupitoare. Acest sistem de prelevare a biopsiei nu mai necesita incizii si va utiliza orificiile organismului pentru introducerea endoscopului. Se va vizualiza direct leziunea si se va ciupi cu pensa speciala un fragment tisular din tumoare suficient pentru biopsie. Fragmentul va fi extras in afara organismului si va fi trimis pentru examinare de catre medicul anatomopatolog in serviciul de specialitate.

Colposcopia(Videocolposcopia) cu biopsie - este o procedura ginecologica care a devenit deja uzuala si se practica in scopul evaluarii pacientelor cu modificari ale colului uterin. Mai intai este explorat colul uterin iar fragmentul tisular ce se va preleva pentru biopsie va fi luat din zona in care apar cel mai clar modificarile.

Biopsia cu ac fin - se bazeaza pe o tehnica foarte simpla prin care este utilizat un an ac precum cel de seringa ce va fi introdus in masa tumorala si prin aspiratie se vor extrage celule canceroase ce vor fi puse pe o lama de microscop si vor fi oferite anatomopatologului pentru examinare. Rezultatul din partea specialistului poate veni in doar cateva minute.

Tumori din organe precum pancreasul, ficatul, plamanul sau glande precum tiroida, sanul, etc. pot beneficia de acest tip de biopsie si poate fi orientat diagnosticul ca ulterior sa se intervina chirurgical. Punctia biopsie cu ac fin poate fi practicata sub control radiologic, ecografic sau computer tomografic pentru ghidarea sa imagistica. Se poate face anestezie generala sau locala in functie de situatie si de toleranta bolnavului.

Un alt tip de biopsie utilizata in special in dermatologie este reprezentat de prelevare unei rondele tegumentare de mici dimensiuni utilizandu-se un dispozitiv special. Leziunea provocata este minima si se va vindeca spontan sau cel mult se va putea practica aplica un fir de sutura.

Biopsia maduvei osoase hematogene -In cazul aparitiei unor celule anormale in sangele circulant, a unei anemii inexplicabile, a unui numar prea mare de celule in sangele circulant sau a scaderii trombocitelor se va impune o punctie biopsie a maduvei din care provin aceste celule - maduva hematogena - ce este localizata in interiorul unor oase.

La adult biopsia medulara se preleveaza de obicei din creasta iliaca postero-superioara din centura pelvica. Acestea se afla pe partea posterioara a bazinului de o parte si de alta a osului sacru. Nu este o manevra dificila si poate fi practicata de catre hematolog si chiar de catre medicul internist sau de familie.

Se poate face o anestezie locala in care acul de seringa sa fie introdus mai profund pentru a anestezia si membrana ce acopera osul - periostul. Dupa aceasta se va utiliza un ac mai gros si bine ascutit cu trocar, montat la o seringa. Acul va fi introdus pana in spatiul medular si prin aspirare se va recolta cantitatea de maduva necesara. Aceasta are un aspect asemanator cu al sangelui dar poate contine si mici fragmente de tesut gras. Acest continut prelevat din maduva osoasa se va expune pe o lama de sticla si va fi pus la dispozitie medicului anatomopatolog sau hematolog pentru examinarea microscopica.

Dupa ce tesutul bioptic este extras din organul bolnav vor urma mai multe proceduri pentru a obtine preparatul microscopic propriu-zis sub forma unor lame. Exista doua tehnici de obtinere a sectiunilor histologice cu o grosime de 5 micrometrii (0,0005 milimetrii) ce vor fi expuse pe lame de sticla pentru examinarea la microscop.

O prima tehnica este cea cu parafina pentru obtinerea preparatelor permanente ce vor avea calitatea de a fi examinate in timp indelungat. Preparatul proaspat se va introduce intr-o solutie cu rol fixator in care va sta mai multe ore, timp direct proportional cu dimensiunea preparatului. Solutie este in cele mai multe cazuri formaldehida 10% ce are proprietatea de a conserva proteinele din preparat si a impiedica denaturarea lor ulterioara. Aceasta etapa este probabil cea mai importanta in obtinerea unor preparate de buna calitate.

Preparatele fixate astfel in solutie de formaldehida vor fi introduse in masini specializate unde pe perioada noptii vor trece prin cicluri de inlocuire a apei din compozitia lor cu parafina. In dimineata urmatoare personalul calificat - tehnicienii histologi - vor prelua preparatele tisulare aflate in blocuri de parafina si vor efectua sectiunile fine cu ajutorul unui dispozitiv special numit microtom. Aceste sectiuni se vor efectua in blocul de parafina si vor contine in interiorul lor si sectiunea din materialul bioptic. Aceste sectiuni extrem de fine vor fi luate cu mare grija si vor fi expuse pe lame de sticla pentru examinarea la microscop.

Preparate astfel obtinute vor mai trece printr-un procedeu de colorare. Cei mai uzuali coloranti pentru preparatele microscopice sunt hematoxilina (un produs natural obtinut din lemnul unui arbust din America Centrala numit Haematoxylon campechianum) si anilina - un colorant artificial.

Mai sunt utilizate combinatii de coloranti cum ar fi hematoxilina - eozina ce vor colora preparatul in nuante de la roz si portocaliu la albastru. In acest fel se vor evidentia cu mai multa usurinta distinct elementele celulare.

In mod obisnuit nucleii celulelor sunt colorati in albastru inchis iar citoplasma si organitele celulare au o coloratie de diferite nuante de la roz la portocaliu.

Preparatele inghetate - extemporanee - sunt create cu scopul de a fi examinate la scurt timp dupa prelevarea biopsiei si ele nu au o calitate la fel de buna precum preparatele permanente. Anatomopatologul preia tesutul bioptic de la chirurg, il congeleaza prin intermediul unui dispozitiv specializat si va efectua sectiuni ce ulterior vor fi examinate pe lame la microscop, putand astfel oferi un rezultat chirurgului care isi va adapta abordarea chirurgicala in functie de acest rezultat.

Acesta este un procedeu rapid si cu mare utilitate pentru chirurg aducand un beneficiu important si bolnavului caruia i se va putea face interventia chirurgicala optima pentru boala de care sufera.

Ca si preparatul congelat mai pot fi obtinute informatii despre natura celulelor tumorale prin intermediul punctiei cu ac fin si expunerea celulelor pe lama. Si in acest caz lama se poate vizualiza in foarte scurt timp la microscop. Punctia poate fi ghidata ecografic, radiologic sau computer tomografic (CT).

Examinarea piesei

Examinarea macroscopica - Evaluarea piesei anatomopatologice incepe prin examinarea sa macroscopica si a biletului completat din sala de operatie. In majoritatea cazurilor fragmentele de tesut sunt de mici dimensiuni si sunt trimise impreuna acest biletul in care sunt facute anumite specificari legate de piesa - din organ provine fragmentul, din ce zona a sa, ce reprezinta, dimensiuni, etc.

De exemplu un polip sigmoidian obtinut cu ajutorul colonoscopiei va fi insotit de bilet completat cu urmatoarele date: dimensiunile polipului, suprafata (neteda sau aspra, boselata), consistenta (dura sau moale), implantarea (pediculat sau sesil), existenta sau a infiltrarii mucoasei colonului in acea arie, culoarea, friabilitatea, daca este sangerand sau nu, exprimarea in centimetrii a distantei de la anus si dispozitia pe peretele colic (anterior sau posterior), etc. toate aceste informatii fiind utile atat anatomopatologului pentru examinarea piesei cat si chirurgului pentru a-si adapta interventia chirurgicala conditiei impuse de polip, in cazul in care aceasta se va impune.

Atunci cand la anatomopatologie sunt trimise organe intregi sau parti din organe ca urmare a unor rezectii, aceste vor fi insotite de buletine care sa contina toate datele descriptive ale piesei.

De exemplu in cazul splenectomiei practicate pentru boala Hodgkin (o forma de cancer a tesuturilor limfatice) se vor completa urmatoarele date: greutatea splinei, dimensiunile (x/y/z cm), descrierea suprafetei sale, consistenta, culoarea, daca exista sau nu defecte ale capsulei, daca sunt intacte vasele din hilul splinei sau daca avem de-a face cu tromboze ale hilului acesteia, daca avem adenopatie in hil si cati noduli sunt vizibili sau afectati, dimensiunea lor, etc.

Anatomopatologul va efectua sectiuni din splina si va realiza preparate pentru examinarea la microscop din acele arii care sunt modificate patologic sau care ii par suspecte. Prin examinarea preparatelor se va pune diagnosticul de certitudine al boli hodgkiniene sau a altor leziuni. Este posibil ca nu toate sectiunile sa contina modificari patologice ci doar o parte dintre acestea, diagnosticul precis fiind foarte important si totodata o mare responsabilitate a anatomopatologului, de acesta depinzand intregul tratament ulterior. Odata cu descrierea tipului de leziuni decelate la examinarea microscopica a sectiunilor se va preciza cu exactitate si aria din care provin.

Examinarea microscopica - Aceasta consta din vizualizarea sub microscop a lamelor cu preparate din diversele tesuturi si constituirea de catre anatomopatolog a unui raport complet a tuturor elementelor patologice.

Un exemplu de astfel de raport anatomopatologic ar fi in cazul polipului sigmoidian descris mai sus urmatorul: sectiune printr-o structura polipoida cu un ax central vascular acoperit de mucoasa cu structura adenomatoasa cu predominanta tubulara (aceasta reprezinta dispozitia coloanelor celulare in interiorul mucoasei ce acopera polipul si care la nivelul colonului sigmoid este cilindric pluristratificata). La nivelul nucleilor celulari se observa un grad de hipercromatoza (ceea ce reprezinta o intensa activitate mitotica in interiorul nucleilor cu tendinta de multiplicare marcata) cu pierderea aproape completa a citoplasmei (continutul celulelor dintre nucleu si membrana celulara in care se afla organitele celulare). Nu se evidentiaza invazie stromala (adica fara tendinta de invazie a straturilor mai profunde - submucoasa, musculara, seroasa).

In acest caz sunt descrise modificari precanceroase ale mucoasei polipului cu potential de malignizare dar care la momentul actual prezinta un prognostic favorabil.

Dupa examinarea macroscopica si ulterior microscopica se va emite raportul final - diagnosticul. Acesta in exemplul dat va fi: biopsie colonoscopica de la nivelul colonului sigmoid reprezentand polip adenomatos.

In aceasta forma a exprimarii concise a diagnosticului sunt incluse multe date importante si anume: localizarea leziunii la nivelul colonului, portiunea sa numita sigmoid, modalitatea de prelevare a biopsiei prin colonoscopie, ce reprezinta structura trimisa - polip si rezultatul examinarii microscopice si a vizualizarii modificarilor ce apar in microstructura polipului - adenomatos.

Lipsa menstruatiei sau amenoreea primara, se poate produce atat in cursul pubertatii cat si mai tarziu de-a lungul vietii sexuale active.

     Amenoreea primara se refera la lipsa menstruatiei dupa varsta de 16 ani, in conditiile in care nu a existat inca nici un ciclu menstrual.

     Amenoreea secundara reprezinta lipsa menstruatiei in conditiile in care ciclurile menstruale s-au instalat deja. Desigur, in cazul amenoreei secundare primul lucru la care trebuie sa ne gandim este sarcina, desi exista multe alte motive pentru care pot exista intarzieri sau tulburari ale ciclului menstrual.

     Simptomul acesta trebuie perceput nu ca o boala ci ca o tulburarea, si rar reprezinta manifestarea vreunei afectiunii. Oricum, necunoscand cauza intarzierii ciclului aceasta poate fi un motiv de preocupare si ingrijorare de multe ori nejustificata. Cu ajutorul unor minime investigatii si cateva intrebari din partea medicului examinator necesare pentru orientarea acestuia, se va putea depista cauza amenoreei si vor fi luate masurile adecvate.

Semne si simptome

          Ceea ce indica sa instalat amenoreea este lipsa ciclului menstrual. Exista o diferenta in ceea ce priveste amenoreea secundara si primara.

          Vorbim de amenoree primara atunci cand pana la varsta de 16 ani nu a existat nici un ciclu menstrual. Atunci cand nu exista cicluri menstruale timp de trei pana la sase luni, sau chiar mai mult, dupa ce au existat cicluri normale, vorbim de amenoree secundara.

          In functie de cauza care sta la baza amenoreei vor putea fi observate si alte semne asociate, cum ar fi: lactatia, cefalee, tulburari emotionale, caderea parului sau pilozitate faciala excesiva.

Cauzele

Amenoreea primara

           Se considera ca amenoreea primara afecteaza cel putin una din 1.000 de tinere fete. Cele mai frecvente cauze ale acesteia sunt urmatoarele:

          Anomalii cromozomiale. Anomaliile structurale sau de numar ale cromozomilor implicati in dezvoltarea sexuala si reproducere pot duce la o pierdere prematura a ovulelor si foliculilor implicati in ovulatie si menstruatie.

          Tulburari ale secretiei hormonale ale hipotalamusului. In cazul amenoreei de origine hipotalamica ne confruntam cu o tulburare de secretie a hormonilor endocrini ai hipotalamusului, o glanda endocrina situata la baza creierului, in structura osoasa a osului sfenoid numita saua turceasca, cu rol in reglarea a intregului sistem endocrin, a unor functii importante a organismului si cu posibile implicatii si in reglarea ciclului menstrual. Efortul fizic intens, tulburari ale alimentatiei precum anorexia, stresul emotional si psihologic excesiv, toate acestea pot contribui la dereglarea functiilor normale ale hipotalamusului. Tumorile hipotalamice, intr-o mai mica masura, pot tulbura ciclurile menstruale.

     Afectiuni ale glandei pituitare. Glanda pituitara este o alta glanda situata la baza creierului, numita si hipofiza, ce poate afecta prin tulburare functiei proprii ciclurile menstruale. 

     Lipsa sau incompleta dezvoltare a unor organe ale aparatului reproducator feminin. Anumite probleme pot aparea in perioada fetala si in dezvoltarea embriologica a organelor sexuale, situatii in care anumite pati sau organe intregi pot lipsi: de exemplu uterul, colul uterin sau vaginul. In oricare dintre aceste variante, datorita dezvoltarii incomplete, nu se vor putea produce ciclurile menstruale. 

     Anomalii structurale ale vaginului. Obstructiile vaginale pot impiedica existenta unor cicluri menstruale normale. Prezenta unor structuri membranare dezvoltate din peretele vaginal si care obtureaza tractul vaginal, poate bloca fluxul sanguin endometrial din perioadele menstruale.

Amenoreea secundara

     Aceasta este mult mai frecvent intalnita decat cea primara. Exista mult mai multe cauze pentru amenoreea secundara :

Sarcina. La femeia in perioada reproducatoare, sarcina reprezinta cea mai frecventa cauza de amenoree. Atunci cand ovulul este fecundat si se implanteaza in mucoasa uterina (endometru) nu vor mai urma cicluri menstruale, endometrul suferind transformari pentru a hrani oul in dezvoltare si pentru a forma placenta materna, el ne mai fiind eliminat prin menstruatie.  

Contraceptivele. Unele femei care utilizeaza pentru contraceptie pilulele orale pot avea unele tulburari ale ciclurilor menstruale. La oprirea contraceptivelor orale pot trece intre trei si sase luni pana la restabilirea ciclurilor menstruale regulate si ovulatia normala.

Alaptatul. Mamele care alapteaza pot avea adesea amenoree. Chiar in cazurile in care ovulatia se produce, menstruatia poate lipsi. In acestea cazuri se va putea constata mai dificil o eventuala sarcina, ea ne putand fi evidentiata prin amenoree.

Stresul. Stresul mintal poate altera temporar functionalitatea normala a hipotalamusului – structura neurologica cu rol in reglarea si controlul intregului sistem endocrin, a secretiilor de hormoni ai glandelor si implicit a ciclului menstrual. In consecinta ovulatia si menstruatia se pot opri ca urmare a unui stres menta si/sau emotional puternic, reluare ciclurilor normale urmand a se face dupa trecerea perioadei respective. 

Medicamentele. Cu certitudine o serie de medicamente pot altera ciclul menstrual. Dintre acestea putem enumera: antidepresivele, antipsihoticele, chimioterapicele anticanceroase, corticoizii, etc.

Bolile cronice. Este cunoscuta o instalare a amenoreei in bolile cronice grave. In anumite cazuri acest simptom poate fi la debutul bolii. Ciclurile menstruale se vor reinstala dupa tratamentul si recuperarea corespunzatoare.

Balanta hormonala. O cauza comuna a ciclurilor menstruale neregulate este sindromul de ovar polichistic. In cadrul acestui sindrom se inregistreaza nivele relativ ridicate si sustinute de hormoni sexuali (estrogeni dar si androgeni) fiind mai greu realizabila fluctuatia hormonala normala a ciclului menstrual. De multe ori ovarul polichistic este asociat obezitatii, sangerarilor uterine abundente la ciclu (meno/metroragii), acnea, exces de pilozitate faciala, in afara tulburarilor de ciclu menstrual clasice.

Greutatea scazuta a corpului. Greutatea corporala prea mica poate fi urmata de intreruperea sintezei normale a mai multor hormoni si ca urmare afectarea ovulatiei si menstruatiei. Femeile care au grave tulburari in alimentatie, intalnite in sindroame precum anorexia sau bulimia, pot avea schimbari anormale in cadrul sistemului endocrin cu tulburarea ciclurilor menstruale.

Efortul fizic excesiv. Intreruperea ciclurilor menstruale cu amenoreea secundara, pot fi intalnite si la sportivele de performanta si mai ales in perioadele de antrenament intens (cantonamente si competitii). Sporturile respective in care sunt frecvent intalnite astfel de probleme sunt: atletismul (in special alergatul pe distante mari – maraton), gimnastica dar si baletul, etc. Dar trebuie specificat ca mai multi factori in cazul unei sportive de performanta intervin in tulburarea ciclurilor menstruale, si anume: compozitia reduca in tesut adipos a organismului, stresul, consumul mare de energie, etc.

Tulburari in functionalitatea normala a tiroidei. Afectiuni ale glandei tiroide sunt frecvent implicate in afectarea ciclurilor menstruale. Afectarea tiroidei va genera o scadere si a prolactinei – hormon secretat de glanda pituitara (hipofiza anterioara) cu rol in reglarea secretiei lactate si a dezvoltarii glandelor mamare – efect ce va la randul sau consecinte asupra functiei hipotalamusului cu afectarea ciclurilor menstruale.

Tumorile glandei pituitare. Tumorile benigne ale acestei glande endocrine precum adenoamele, prolactinoamele pot cauza secretii exagerate de prolactina care pot interactiona cu secretia regulata de hormoni implicati in reglarea ciclului menstrual. O parte din aceste tumori pot fi tratate prin administrarea unor medicamente, intr-o alta categorie fiind necesara interventia chirurgicala.

Leziunile uterine. Conditiile in care la nivelul uterului pot exista structuri ce impiedica eliminarea sangelui menstrual la ciclu, pot fi cauzatoare de amenoree. Dintre afectiunile sau interventiile ce pot cauza astfel de leziuni enumeram: fibroamele uterine (mai ales cele dezvoltate predominant submucos), chiuretajele, cezarienele, etc. Ca urmare a acestor piedici in evacuarea normala a continutului uterin la ciclurile menstruale, acestea vor avea ori un aspect anormal, atunci cand sangele se va evacua dupa o perioada de stagnare in cavitatea uterina, ori se va instala amenoreea in situatia unei obstructii complete. 

Menopauza prematura. Menopauza in general se instaleaza la o varsta mede de 51 de ani. Daca aceasta se instaleaza inaintea varstei de 40 de ani, o numim menopauza prematura. Lipsa functiei de sinteza hormonala a ovarelor se va asocia cu scaderea in circulatie a hormonilor estrogeni si ca urmare a ciclurilor de ingrosare si apoi descuamare a endometrului (mucoasei uterine) cu implicatie directa asupra menstrelor. Menstruatia prematura poate fi rezultat a unor factori genetici, a unor boli autoimune, dar si de cauza necunoscuta.

     Va trebui sa va prezentati la medic pentru examen de specialitate in urmatoarele situatii:

       -          cand nu ati avut inca nici un ciclu menstrual si ati trecut de varsta de 16 ani – amenoree primara,

       -          cand ciclul menstrual a lipsit doua sau mai multe luni consecutiv – amenoree secundara.

Diagnosticul si  screening-ul

      Desi amenoreea rar poate reprezenta o problema grava de sanatate, ea uneori poate reprezenta un semna de alarma pentru o serie tulburari hormonale.  

Descoperirea acestora poate lua mult timp si pot fi necesare mai multe tipuri de teste de laborator.

       Primul astfel de test pe care il va recomanda medicul (daca nu cumva il veti face acasa inainte de a ajunge la medic) este testul de sarcina. Medicul specialist va efectua de asemenea un examen ginecologic prin care se va evalua pe langa o eventuala sarcina si starea organelor genitale feminine cu eventualele elemente patologice ce ar putea sta la baza amenoreei.   

       Urmatorul pas este reprezentat de testele sanguine prin care se va determina nivelul mai multor hormoni. Se va face o evaluare si a glandei tiroide prin nivelul circulant al hormonilor acesteia (tiroxina si triiodotironina), a prolactinei, etc. Se va mai practica un test de provocare la progesteron.

      In functie de semnele si simptomele asociate cu rezultatele testelor de laborator se va stabili daca in cadrul investigarii cauzelor amenoreei mai sunt necesare si alte investigatii sau teste diagnostice. Imagistica precum tomografia computerizata, ecografia, rezonanta magnetica nucleara pot pune in evidenta eventuale tumori ale glandei hipofize, anomalii ale aparatului genital feminin, etc. 

       Ca ultima solutie se poate recurge la histeroscopie sau chiar laparoscopie mini-invaziva, tehnici invazive de examinare a organelor sexuale ce permit medicului o explorare directa.

Oare ce face ca unele organisme sa poata si altele sa nu poata contribui la perpetuarea speciei ? Este o intrebare la care oamenii de stiinta, nu neaparat medici, incearca sa gaseasca un raspuns….si pe masura ce stiinta avanseaza, apar noi si noi inpoteze.

          Cele mai multe dintre acestea, sustinute de dovezi concrete, pornesc de la ipoteza aparitiei vietii pe Pamant acum mai bine de 4 miliarde de ani. Acceptand si mecanismul autoreplicarii primelor molecule organice si continuand cu evolutia spre diviziune organismelor unicelulare, pe masura evolutiei structurale si metabolice a organismelor vii si sub presiunea factorilor pro-evolutie, au aparut cateva variante evolutive, din care ulterior au degenerat sexele, si suficient de capabile sa permita reproducerea indivizilor, deci implicit perpetuarea speciei, cu un randament invers proportional cu riscul acestei activitati.

          Reproducerea prin diviziune sau prin inmugurire poate fi eficienta doar in conditiile unor consumuri exagerate de energie ( Ilya Prigogine, Nobel Chimie, 1977 ) - raportate la consumul celular individual – si de aceea aceasta modalitate de multiplicare a ramas apanajul unor organisme de dimensiuni microscopice sau cu o dinamica foarte redusa. Pe masura aparitiei organismelor pluricelulare, in conditiile existentei unei nevoi imperioase de extindere a speciei respective, deci implicit a consumurilor de toate felurile, precum si datorita necesitatii diversificarii trasaturilor organismelor, s-a trecut de la reproducerea asexuata la un nou tip de reproducere, cea sexuata, prin utilizarea unor verigi iintermediare ce poarta numele de gameti de doua tipuri, feminin si masculin. Primele organisme care au adoptat aceasta revolutionara metoda au folosit mediul acvatic in care traiau – propice dezvoltarii, si folosit si drept vehicul al acestor gameti, astfel ca fecundarea avea loc in exteriorul organismului, metoda folosita si in zilele noastre de pesti.

          Mutarea vietii din oceane pe suprafata Pamantului – teoria maimutei acvatice, veriga lipsa - de acum cca 2.5 miliarde de ani a facut ca strategia reproducerii sa se schimbe - fecundarea s-a mutat si ea in interiorul organismului matern, si astfel gametul feminin era fecundat in conditii de maxima protectie, iar dupa fecundare oul era eliminat in exterior si ingrijit de catre parinti, metoda folosita si azi de unii pesti, de reptile si pasari.

          Insa ultima si cea mai spectaculoasa inovatie in domeniul reproducerii a fost realizata relativ recent, de cca 200 milioane de ani, odata cu aparitia primului mamifer placentat cunoscut, Eomaia scansoria(cu 125 mil ani in urma, Cretacicul timpuriu). Pasul revolutionar si evolutionar in acelasi timp, a fost facut de si prin aparitia unei structuri anatomice ce permitea cresterea embrionului nu in mediul extern, unde riscurile erau extrem de mari, ci chiar in interiorul organismului matern. Aceasta formatiune anatomica poarta denumirea de placenta, aparitia acesteia aducand avantaje evolutionare remarcabile: protectia maxima a puiului si mobilitatea crescuta a parintilor, care nu mai trebuiau sa-si pazeasca ouale de pradatori si deci puteau migra in voie pentru a-si gasi noi resurse de hrana.

          Reproducerea speciei umane, forma cea mai evoluata de mamifere – chiar si aceasta teorie e contestata de multi alti oameni de stiinta -  se face avand drept suport anatomic organele genitale - de mentionat ca organele genitale atat masculine, cat si feminine, in timpul dezvoltarii embrionare, au aceeasi origine, si prin modificari complementare ale canalelor Wolff si Muller ajung la nastere sa ramana astfel in conditii normale, adica tot complementare - feminine (interne) si masculine (externe – esential / orice abatere de la acest sablon este taxat de “Mama Natura” prin iincapacitatea temporara sau definitiva de reproducere a organismului respectiv). Organele genitale feminine implicate in actul reproducerii sunt reprezentate de vagin, uter, cele doua trompe precum si de cele doua ovare. Cele masculine sunt reprezentate de penis, uretra, prostata, veziculele seminale, testicule si ducturile deferente. Important

          Cei doi gameti – celule specializate, dotate doar cu cate jumatate din numarul de cromozomi ai unei celule normale -, sunt produsi la nivelul ovarului cel  feminin si la nivelul testiculului cel masculin. Spermatozoizii (gametii masculini) calatoresc, de la locul lor de formare, prin ductul deferent si ulterior prin uretra masculina si sunt depusi in timpul actului sexual in vaginul femeii.

          Spermatozoidul trebuie sa supravietuiasca unui mediu mai mult decat ostil aflat la nivelul vaginului, trebuie sa strabata o adevarata bariera constituita de catre mucusul cervical, trebuie sa calatoreasca printr-o cavitate uterina absolut uriasa, raportata la dimensiunea lui, si apoi sa ajunga la nivelul trompei invingand peristaltismul acesteia, potrivnic,ca sa se poata intalni cu ovulul si pe care va trebui sa fie capabil a-l penetra inaintea celorlalti spermatozoizi concurenti, undeva la nivelul treimii medii a trompei.. Este o cursa cu obstacole mortale pe care numai unul o poate castiga.

          (In ultima perioada, cercetatorii au descoperit ca spermatozoizii sunt impartiti in cohorte, asemenea unei armate bine organizate – unii cerceteaza, altii apara si altii lupta pentru ca unul singur, cel mai bun dintre toti sa poata ajunge cu bine la intalnirea cu ovuluil – “Cand esti trist, amarat si deprimat, uitat de toti, cazut in dizgratie, adu-ti aminte ca ai fost candva, plin de glorie, cel mai cel dintre toti spermatozoizii” -anonim) (Vezi emisiunile pe National Geographic)

          Oare de ce Natura, in loc sa simplifice lucrurile, le-a complicat  atat. Raspunsul este foarte simplu: Natura are nevoie numai de catre organisme ce se pot adapta perfect vicisitudinilor din mediu. "Supravietuieste cel mai bine adaptat". Aceasta selectie a spermatozoizilor conduce la cea mai buna solutie din punct de vedere adaptional a naturii si implicit a calitatii embrionului care va perpetua specia. De asemenea poate parea nedrept ca numai spermatozoidul este supus unor astfel de furci caudine, in timp ce ovulul este privelegiat. Aparent, deoarece si el participa la un adevarat concurs. Lunar este selectionata o intreaga cohorta de foliculi ovarieni care contin fiecare cate un ovul si care incep o adevarata cursa de maturare, cursa pe care, la fel, numai unul o castiga. La momentul ovulatiei, oul este aruncat in cavitatea peritoneala de unde este "pescuit" de catre una dintre trompele uterine si purtat prin miscarile peristaltice ale cililor tubari pana la locul de intalnire cu spermatozoidul.

          Datorita unor numeroase stari patologice de natura embriologica, infectioasa,  hormonala,  sau mecanica, aceasta structura anatomica a cailor descrise mai sus este alterata, astfel incat cei doi gameti nu mai pot veni in contact unul cu celalalt ori aceasta modificare structurala poate sa interfere cu implantarea sau dezvoltarea normala a embrionului.

          Acesta situatie reprezinta una dintre cauzele aparitiei infertilitatii.

Stadiul exact ca si alti factori de pronostic vor fi precizati in urma interventiei chirurgicale si evaluarii intraoperatorii a tumorii si a adenopatiei satelite. Postoperator va putea fi examinata si evaluata intreaga formatiune tumorala de catre anatomopatolog impreuna cu nodulii limfatici excizati. De aceea in stadiul preoperator stadializarea tumorii este doar prezumtiva.

In ciuda acestor incertitudini diagnostice in faza initiala se poate incepe totusi un tratament in functie de diagnosticul pe care il avem in acest stadiu, urmand dupa certificarea tipului exact de cancer sa reorientam tratamentul complex al cancerului in functie de specificitate.

Aceasta impartire a cancerelor dupa stadiu are rolul de a clasifica bolnavii dupa grade similare a evolutiei bolii si de a oferii o viziune sistematizata a tratamentului si prognosticului. Astfel bolnavi cu stadii similare la forme similare de cancer vor avea un tratament si un prognostic asemanator. Rezultatele terapeutice pot insa diferi de la un bolnav la altul in functie de numerosi factori precum: starea generala de sanatate, propriile convingeri si preferinte legate de tratament, afinitatea diferita biochimica pentru anumite tratamente medicamentoase, etc.

Acest concept al stadializarii cancerelor poate fi aplicat tuturor formelor de cancer cu exceptia leucemiilor. In aceasta forma de cancer celulele canceroase nu sunt localizate sub forma unei tumori ci se afla printre celulele circulatorii in sangele bolnavului stadializarea clasica pentru tumori neputandu-se realiza.

Pentru stadializarea tumorilor solide exista doua sisteme:

- cel clasic ce ia in considerare in special dimensiunea tumorii si imparte tumorile in stadii de la I la IV

- si stadializarea TNM - mai moderna si mai complexa.

Stadializarea clasica

                 -      Stadiul I: cuprinde in general tumori de mici dimensiuni fara invazie si care in majoritatea cazurilor sunt perfect curabile cu pronostic favorabil,

                 -     Stadiul II si III: cuprind tumori cu invazie locala a tesuturilor invecinate si a nodulilor limfatici, atitudinea terapeutica si prognosticul fiind diferit in functie de timpul celulelor si a organului de provenienta,

                 -     Stadiul IV: in acest stadiu sunt cuprinse in general tumorile inoperabile, cu metastaze si pronostic rezervat.

Din nefericire este cunoscuta tendinta de recidiva a cancerelor la cateva luni si chiar ani dupa o interventie chirurgicala cu intentie de radicalitate ce a extirpat complet tumora primara. Aceasta se datoreaza persistentei unor celule canceroase si dezvoltarii ulterioare a unor formatiuni tumorale macroscopice.

Daca formatiunea tumorala apare in aceeasi arie a fostei tumori primare vorbim despre recidiva, iar daca tumorile apar la distanta de tumora primara aceasta are denumirea de metastaza. Aceste cazuri de recidiva si/sau metastaza, sunt considerate stadiul IV.

Stadializarea clasica de la I la IV este actual inlocuita de stadializarea TNM mult mai detaliata si mai precisa.

Stadializarea TNM

In cazul acestei stadializari se tine cont deopotriva atat de dimensiunea tumorilor (T), de invazia nodulilor limfatici (N) cat si existenta metastazelor (M). Acestea sunt evaluate separat, clasificate cu numere iar ulterior prin asocierea celor trei elemente creandu-se stadiul bolii.

De exemplu stadiul T1N1M0 este constituit dintr-o formatiune tumorala de stadiul 1, invazie a nodulilor limfatici de gradul 1 si fara metastaze. Stadializarea TNM este specifica oricarei forme de cancer si poate oferii o idee mult mai corecta asupra stadiului bolii.

            T - tumora

Clasificarea tumorii se face cu numere de la 0 la 4.

T0 - reprezinta tumoare minima ce nu a inceput inca sa invadeze structurile locale. Acest stadiu mai este denumit tumora „in situ”

T1,2,3 - reprezinta stadiile intermediare intre tumora „in situ” si invazia organelor invecinate, stadii definite diferit de la un tip de tumora la alta

T4 - defineste tumora de dimensiuni mari ce invadeaza toate structurile invecinate prin extensie directa si in cele mai multe cazuri este inoperabil.

            N - nodulii limfatici

Se refera la invazia nodulilor limfatici. Acestia se afla pe traiectul canalelor limfatice in tot organismul si reprezinta statii limfatice cu rol de filtrare si de sinteza a anticorpilor. Atunci cand celule canceroase de la nivelul formatiunii tumorale se desprind ele raman blocate la nivelul nodulilor limfatici; nodulii cresc in dimensiuni si devin de consistenta dura invazia lor fiind vizibila macroscopic. Alte ori invazia lor nu este vizibila macroscopic dar in urma evidarii ganglionare chirurgicale si trimiterea lor la examenul histopatologie se poate evidentia invazia lor.

Este considerata invazie a nodulilor limfatici atunci cand sunt afectati nodulii regionali. Cand sunt invadati noduli limfatici la distanta de tumora primara atunci este clasata ca metastaza.

N0 - reprezinta stadiu fara invazie limfatica,

N1,2,3 - sunt stadii intermediare ce difera de la un tip de cancer la altul, iar

N4 - reprezinta invazie extensiva a nodulilor de-a lungul unui ax limfatic.

            M - metastaza

Exista doua stadii pentru M: 0 si 1.

M0 - atunci cand nu este evidentiata nici o metastaza, si

M1 - cand avem evidentiate metastaze periferice.

Dupa cum se vede sistemul TNM este mult mai precis decat sistemul stadializarii de la I la IV, si mult mai adaptabil fiecarui tip de tumora.

Se pot face insa corelatii intre cele doua sisteme de stadializare, de pilda stadiul II reprezinta in stadializarea TNM: T1 - 2N1M0 - adica avem de a face cu o formatiune tumorala de dimensiuni mici - medii cu invazie locala minima, cu un numar mic de noduli limfatici invadati si fara metastaze.

Exista variatii si schimbari ale sistemelor de stadializare deoarece pentru anumite forme de cancer nu este suficienta o impartire in doar patru stadii. Astfel au aparut substadii precum IIa, IIIb iar in sistemul TNM, T1b, T2a etc. Diferentele intre aceste substadii fiind definite la fiecare tip de cancer in parte.

Chiar in stadiile M1 - cu metastaze prognosticul difera mult de un tip de cancer la altul: cancerele cu originea in tesutul renal pot avea un pronostic favorabil in acest stadiu spre deosebire de cele ce pornesc din colon. Diferentele parvin si din localizarea metastazelor: hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale cu implicatii functionale diferite si cu evolutii diferite.

Ambele sisteme de stadializare a tumorilor sunt in continua perfectare si vor mai suferii probabil modificari in scopul adaptarii lor. Scopul este de a putea fi dedus cu mai multa siguranta prognosticul bolii si atitudinea terapeutica cea mai potrivita.

Diferentele sunt mari de la un tip de cancer la altul in functie si de tipul si invazivitatea celulelor din care este constituita tumora, sistemului TNM adaugandu-se in ultimul timp inca o litera G - reprezentand gradul de invazivitate a celulelor evidentiat de catre anatomopatolog microscopic: G1,2,3,4. In functie si de aceasta gradare a celulelor canceroase prognosticul pe termen lung difera foarte mult.

Stabilirea gradului de invazivitate se va face dupa abaterea de la normal a modificarilor microscopice si gradul de diviziune celulara. Gradele inalte sunt in general tipuri de cancere agresive cu dezvoltare rapida si invadare locala si nodulara in scurt timp, cu tendinta mare de metastazare.

Gradul tumorii se va putea stabilii deci doar dupa examinare microscopica de catre anatomopatolog atunci cand acesta va dispune de un fragment tumoral, fie in urma interventiei chirurgicale cand se va scoate in intregime tumora primara si nodulii limfatici afectati, fie un fragment tisular provenit din biopsie efectuata si ea la randu-i interventional sau prin punctie bioptica.

   Odata ce ovulul este fecundat de catre spermatozoid (proces ce are loc in treimea externa a trompei) embrionul nou format isi incepe calatoria spre cavitatea uterina, locul unde va locui urmatoarele cca 9 luni calendaristice (10 luni de cate 4 saptamani = 40 saptamani )

            Pentru ca dezvoltarea sa sa se desfasoare in conditii optime trebuie indeplinite o serie de conditii anatomice, hormonale si imunologice.

A. Anomalii congenitale uterine

              In procesul de embriogeneza organele genitale feminine iau nastere prin fuziunea a doua structuri embriologice denumite canalele lui Muller, complementare canalelor Wolff, din care respectiv iau nastere organele genitale masculine.

            Capetele superioare ale celor doua canale nu fuzioneaza devenind cele doua trompe, iar portiunea medie a canalelor Muller fuzioneaza formand uterul (mitra),   portiunea inferioara formand prin fuziune colul uterin si portiunea superioara a vaginului. Daca in acest proces complicat de organogeneza apar imperfectiuni, neregularitati, evident ca organele anatomice in final vor prezenta anomalii ce pot sa conduca pe parcursul vietii femeii respective la tulburari si disfunctii ale aparatului genita, traduse prin imposibilitatea de a obtine o sarcina sau de a tine o sarcina pana la capat , adica avort.

Dintre cele mai frecvent intalnite anomalii putem enumera :

            - Uterul septat - apare prin lipsa de resorbtie a peretilor canalelor Muller care intra in contact unul cu altul astfel incat nu se formeaza o cavitate uterina unica ci raman doua cavitati separate de un sept. Avortul poate sa apara din mai multe motive, cel mai frecvent fiind aceela ca embrionul se implanteaza pe septul uterin sau in apropierea acestuia, si care este sarac vascularizat astfel incat nu se poate furniza necesarul de nutriente embrionului, acesta oprindu-si evolutia la un anumit moment dat.

            - Uter bicorn - apare din lipsa de unire a celor doua canale Muller in portiunea medie astfel incat apar apar doua hemiutere (doua jumatati de uter) cu un singut col. Acesta are cel mai bun prognostic dintre toate anomaliile, avortul spontan fiind produs de lipsa de distensie adecvata a hemiuterului gravid odata cu cresterea fatului

            - Uter unicorn - apare din lipsa de formare completa sau partiala a unei jumatati de uter.             - Uter didelf -  reprezinta cea mai rara anomalie muleriana. Apare prin lipsa totala de unire a celor doua canale Muller, rezultand doua utere cu doua coluri uterine, dar in acest caz, sarcina poate fi dusa la capat

B. Sinechiile uterine

            In cazuri de avorturi spontane neglijate terapeutic sau in avorturi la cerere cu chiuretaje uterine mai energic efectuate, se pot produce mici leziuni, endometrul poate fi lezat ireversibil, se produc aderente – sinechii uterine, si astfel orice sarcina ulterioara nu mai poate fi dusa la capat. Cicatricile formate dupa aceste situatii agresive pentru endometru pot ori sa inchida aproape complet cavitatea uterina (sindrom Asherman), ori sa desfiinteze pur si simplu orice urma de endometru.

C. Polipii intracavitari

            Cresterea excesiva dar localizata a glandelor endometriale si a tesutului din jurul acestora conduce la aparitia unor muguri - excrescente care proemina inspre cavitatea uterina, formatiuni ce poarta numele de polipi. Pot sa avea de la cativa milimetri pana la cativa centimetri, si pot avea o baza larga de implantare (sesili) sau pot fi pedunculati.

            Mecanismul avortului spontan este in majoritatea cazurilor lipsa de spatiu pe care embrionul o are la dispozitie pentru dezvoltate. Daca polipul este sesil el poate servi drept loc de implantare a embrionului cu deficit de placentatie ulterioara.

D. Nodulii fibromatosi

            Nodulii fibromatosi reprezinta una dintre cele mai frecvente cauze de avort spontan. Pot avea o serie de localizari care pot influenta dezvoltarea embrionului. Astfel nodulul se poate dezvolta in interiorul cavitatii uterine avand doua consecinte: poate ocupa cavitatea uterina influentand negativ, mai bine zis impiedicand dezvoltarea embrionului (lupta pentru spatiu e castigata de cel mai “tare”) sau poate servi drept loc de implantare a oului, avortul survenind ulterior datorita lipsei de nutritie a embrionului.

              Nodulii intramurali pot si ei sa deformeze cavitatea uterina daca sunt prea voluminosi, dar cea mai frecventa cauza a avortului in aceste situatii o reprezinta implantarea embrionului in dreptul acestor noduli, cu deficit al formarii placentei, implicit un defect de schimburi maternofetale, aparitia unui hematom retroplacentar, urmat de avort..

E. Cancerul de endometru

              Desi este extrem de rar la varsta reproductiva, cancerul la nivelul uteruluil poate fi o cauza a avortului spontan. Actioneaza prin aceleasi mecanisme ca si fibromul uterin (lipsa de spatiu si placentatie deficitara). Cel mai frecvent intalnit fiind cancerul de endometru, acesta vizeaza direct defectele de placentatie, producand avort in >99% din cazuri..

Diagnosticul acestor anomalii poate fi pus:

  Clinic - in timpul examenului cu valve se poate decela prezenta a doua coluri (deci uter didelf) sau a unui sept vaginal in treimea superioara (suspiciune de anomalie muleriana cu obligativitatea investigatiilor ulterioare) , si la palparea transabdominala sse poate percepe uterul polifibromatos, eventual alte neregularitati.

Echografic - la o echografie facuta de un echografist experimentat se pot pune in evidenta prezenta a doua cavitati care sugereaza o anomalie uterina (sept, uter uni sau bicorn), precum si alte formatiuni – sinchii, polipi, fibroame, etc.

  Histerosalpingografia HSG -  se injecteaza o substanta de contrast radioopaca (de ex. OMNIPAQUE) in cavitatea uterina si se realizeaza o radiografie care pune in evidenta forma cavitatii uterine, dar care nu poate da indicii asupra tipului de anomalie (de exemplu nu poate diferentia septul de uter bicorn)

Histeroecocontrastgrafia HEG - la fel ca la HSG, se introduce o substanta de contrast ecoopaca (de ex. ULTRAVIST) in cavitatea uterina si se realizeaza o ecoografie care pune in evidenta forma cavitatii uterine, si care – spre deosebire de HSG - poate da indicii asupra tipului de anomalie (de exemplu nu poate diferentia septul de uter bicorn) , si mai are si avantajul ca elimina iradierea .

Histeroscopia - este o procedura diagnostica extrem de simpla care consta in introducerea unei camere video miniaturale in cavitatea uterina (Office histeroscopy – de ultima generatie, nici nu mai necesita anestezie) cu vizualizarea imaginilor pe un ecran TV de mare rezolutie. Pe langa acuratetea deosebita a detaliilor ce pot fi inregistrate pe DVD, histeroscopia  - minim interventionala - poate fi utilizata si pentru rezolvarea chirurgicala a unora dintre anomalii, de ex. extirparea septului uterin, a vreunui miom intrauterin..

Laparoscopia - este metoda cea mai sigura care poate pune diagnosticul exact al anomaliei uterine, si consta in introducerea unei camere video printr-o incizie abdominala ombilicala sau paraombilicala minima ( 2-4mm pana la 10mm daca se intentioneaza si terapie chirurgicala) si se vizualizeaza imaginile pe un monitor TV. Singurul dezavantaj al acestei proceduri este ca necesita anestezie generala. O varianta mai eleganta este culdoscopia, procedeu prin care vizualizarea cavitatii peritoneale se face prin fundul de sac posterior, si astfel nu mai este necesara o cicatrice – indiferent cat ar fi de mica - la nivelul ombilicului si/sau in apropierea acestuia.

Controlul anual

          Pentru a ne asigura o stare de sanatate, si pentru controlul mentinerii acesteia, este necesara efectuarea anuala a unui test Papanicolau. Testul este simplu si nu solicita foarte mult timp si nu implica aparitia unei stari de disconfort.

          Cu ajutorul acestui test poate fi evaluata starea de sanatate a colului uterin sau a vaginului astfel incat orice problema ar aparea sa poata fi diagnosticata si tratata cat mai rapid posibil. Este cel mai rapid si mai ieftin si mai la indemana test ce se poate face.

          La consultatie, corect ar fi, ca pe langa testul Papanicolau, sa se efectueze si alte teste si examinari: secretia vaginala si examenul microscopic nativ, examenul sanilor, masurarea tensiunii arteriale, un examen al regiunii pelvine si auscultatia cordului si plamanilor, si, in limita posibilitatilor, o echografie. Pot fi efectuate si alte teste in functie de antecedentele personale.

          Este recomandabil ca testul sa fie efectuat anual din momentul in care ai devenit activa din punct de vedere sexual; altfel, in fiecare an incepand cu varsta de 18-21ani. In Romania este chiar mai degraba recomandat a se efectua acest test, varsta la care se incepe viata sexuala coborand in ultimii ani ingrijorator de mult, sub limita de 14 ani la fetite. (Comparativ, in Finlanda se recomanda Papanicolau abia dupa varsta de 30 ani).

          Daca o femeie a suferit o operatie, de ex. histerectomie, testul Papanicolau ar trebui efectuat ori de cate ori recomanda medicul.

          Si mai este de adaugat ceva, de daramat un mit: este o idee preconceputa ca femeile nu ar trebui sa isi faca testul Papanicolau decat dupa primul contact sexual. Testul nu afecteaza sub nici o forma organele genitale feminine.

          Anumite femei considera rusinos acest test, ca de altfel si mersul la ginecolog, dar el trebuie privit doar ca o procedura necesara din punct de vedere medical si nu ca o procedura ce produce rusine.. Este singura modalitate prin care poti fi examnita la nivelul organelor genitale interne si prin care se poate realiza testul.

          Pentru examinare, pacienta se va intinde pe spate pe masa ginecologica. Medicul va dori ca ea sa se relaxeze. Un dilatator, specul, sau o pereche de valve se vor insera cu grija in vagin, pentru vizualizarea colului uterin. In cabinetele mai noi, este posibila vizualizarea si pentru paciente a acestor manevre, gratie unor instalatii video de ultima ora. Cand examinatorul are o imagine buna a colului, va preleva prin periere celule de la nivelul mucoasei colului utilizand o periuta sau o spatula de lemn, el sau ajutorul, asistenta, moment in care poate aparea o  senzatie de arsura, de presiune sau chiar crampa. Celulele sunt ulterior asezate pe o lama de sticla, fixate cu un spray si trimise la laborator pentru examinare.

          Acest test ofera informatii legate de celulele de la nivelul vaginului, colului uterin si chiar cavitatii uterine.

          Un test Papanicolau anormal presupune ca au aparut modificari celulare. Aceste modificari il alarmeaza pe examinator (aceste celule pot deveni mai tarziu celule canceroase). De aceea este importanta efectuarea de teste Papanicolau in mod regulat, astfel incat orice anomalie sa poata fi tratata in stadii incipiente.

          Anumite modificari se datoreaza insa unor infectii de la nivelul colului sau vaginului, si de aceea multe teste se vor normaliza odata ce infectia a fost tratata.

Nu este posibil ca toate celule de la nivelul colului sa fie analizate. Se poate intampla ca celulele analizate sa fie normale dar cele care nu au fost prelevate de la nivelul colului sa aiba modificari. Acest lucru nu se intampla des, dar este posibil. Acesta este un alt motiv pentru efectuarea testului in mod regulat. Ar putea fi necesara efectuarea de teste suplimentare.

          Colposcopia sau videocolposcopia ar putea fi recomandata pentru a-l ajuta pe medic sa vizualizeze cu ajutorul unui microscop eventualele celule anormale de la nivelul colului uterin sau existenta unei posibile infectii. Daca medicul va observa anumite zone anormale, cel mai probabil va efectua o biopsie pentru efecutarea unor teste suplimentare.

Acest test trebuie facut mai ales de femei :

-      care au avut contact sexual inaintea varstei de 18 ani

-      cu un istoric de parteneri multipli

-      cu infectii recurente ce se transmit prin contact sexual

-      fumatoare

-      ce devin insarcinate inaintea varstei de 18 ani

-      cu antecedente de boli cu transmitere sexuala

-      cu cazuri de cancere genitasle in familie

Semnele de alarma pentru modificari prevestitoare ale cancerului

-      Sangerari intre perioadele menstruale

-      Orice secretie neobisnuita vaginala sau durere

-      Sangerare dupa contactul sexual

-      Sangerare dupa menopauza

          Acestea sunt doar semne de alarma ce pot sau nu sa indice existenta unui cancer. Daca resimtiti oricare din simptomele enumerate mai sus, este foarte important sa va prezintati la medic pentru a afla cauza acestora si pentru a primi un tratament adecvat

          Este de asemenea important de retinut ca adesea nu exista semne de alarma. Datorita acestui fapt este important sa se efectueze testul Papanicolau in mod regulat.

          Majoritatea femeilor ce au un test anormal se pot astepta ca in urma tratamentului acesta sa se normalizeze.

            La controlul medical, puteti ajuta medicul sa efectueze o examinare cat mai concludenta oferindu-i urmatoarele informatii:

-      data ultimei menstruatii (este bine sa va notati in telefonul celular sau pe un calendar de buzunar)

-      medicatia curenta precum anticonceptionalele sau alta medicatie hormonala (denumirea produsului si doza si perioada de administrare)

-      orice sangerare ce s-a produs in afara ciclului menstrual si momentul cand aceasta s-a produs, eventual daca banuiti care ar fifost cauzele

-      orice secretie de la nivelul organelor genitale (alba, groasa sau lichida, etc.)

-      orice istoric de test anormal sau operatie (histerectomie - extragerea uterului)

          Aceste informatii il vor ajuta pe medic sa decida daca testul este normal sau nu. Menstruatia,este un motiv de amanare a efectuarii testului.

          De asemenea este recomandabil de evitat igiena intima (dusurile intravaginale si utilizarea cremelor vaginale) cu 24-48 h inainte 

Motive sa iti faci testul Papanicolau:

-      este un test simplu

-      nu este costisitor

-      ofera informatii viabile

-      poate ajuta la prevenirea unor probleme de sanatate

-      faci ceva pentru tine

-      ti se va face si un examen general alaturi de efectuarea testului

-      odata cu prezentarea la medic pentru efectuarea testului poti sa afli informatii si despre alte probleme legate de sanatate pe care le ai

-      iti poate crea sentimentul “ca ai facut ceva bine’ si ca ai realizat o investitie in sanatatea ta, pentru pastrarea ei la cote maxime

 -     priveste acest examen anual ca pe cea mai convenabila, simpla si ieftina metoda prin care poti sa ai grija de tine.

Femeile cu sindrom premenstrual (SPM) exprimenteaza o varietate de simptome care revin in cursul fazei luteale (inainte de menstruatie) si se atenueaza in faza foliculara (dupa menstruatie) a fiecarui ciclul menstrual. Este un proces considerat patologic, si doar in Statele Unite produce pierderi ale economiei americane de peste 8 miliarde $ anual.          

Modelul ciclic al simpt

omelor din cursul fazei luteale nu are o alta cauza medicala sau psihiatrica.                Diagnosticul de sindrom premenstrual este confirmat doar daca simptomele sunt destul de severe pentru a afecta semnificativ viata femeii, si a celor din jurul ei.

Simptomele sindromului premenstrual sunt:   Afective :         

  -iritabilitate         

  -instabilitate emotionala          

–furie         

  -depresie         

  -ostilitate    

Somatice :          

-balonari          

-mastalgii (dureri la nivelul sanilor)          

-modificari ale apetitului (inapatenta sau apetit excesiv)          

-bufeuri de caldura          

-insomnii          

-deshidratare          

-cefalee (dureri de cap)          

–fatigabilitate (oboseala excesiva)    

Cognitive:          

-confuzie          

-dificultati de concentrare         

 -tulburari de memorie         

 -tulburari cognitive  

Comportamentale:            

–inchidere in sine          

–certuri frecvente          

–discutarea in contradictoriu          

-isterie, si altele         

Aceste simptome dureaza de obicei intre 10-14 zile pe luna. Aceleasi simptome pot aparea si in cadrul unor afectiuni psihiatrice, cum ar fi depresia sau anxitatea, sau in cadrul unor afectiuni medicale, cum ar fi migrena, sindromul de intestin iritabil sau hipotiroidismul.             

Astfel ca se impune diagnosticul diferential al sindromului premenstrual fata de aceste afectiuni.          

Modelul ciclic de aparitie a simptomelor trebuie confirmat de catre femeie, printr-un “jurnal” al simptomelor. In modelul clasic, simptomele apar la sau imediat dupa ovulatie si dispar brusc imediat dupa inceperea fluxului de sange menstrual.                       Realizarea si consultarea de catre medicul specialist a “jurnalului” este foarte importanta, in ciuda intarzierii tratamentul adecvat. In primul rand, sindrom premenstrual nu se va confirma (prin analizarea atenta a jurnalului) la jumatate din femeile care se adreseaza clinicilor specializate. .            

In al doilea rand, perioada redactarii jurnalului este un moment propice pentru femeie de a se autoanaliza, de a descoperi strategii proprii de ameliorare a simptomelor si de a urmari efectele acestor stategii, independente de alte terapii. In al treile rand, exista cazuri rare, in care simptomele sunt foarte severe, iar tratamentul farmacologic trebuie instituit imediat (sarind peste etapa jurnalului) atata timp cat ovulatia nu este inhibata. .            

Momentan, nu exista o metoda standardizata de gradare a severitatii simptomelor. Pentru ca diagnosticul de sindrom premenstrual sa fie plauzibil, severitatea simptomelor din faza luteala trebuie sa fie cu cel putin 30% mai severe decat in faza foliculara.  .           Evaluarile atente a relatiilor maritale, a comportamentului fata de copii, a performantelor la serviciu, a izolarii sociale, a problemelor legale si a ideilor de suicid, pot fi de ajutor in stabilirea efectelor sindromului premenstrual aupra vietii femeii. Simplul fapt ca femeia se prezinta la medic pentru a cere ajutor, implica un grad de severitate.             Diagnosticarea si elaborarea planului de tratament pentru o femeie cu sindrom premenstrual nu este dificila de obicei. Nu exista caracteristice specifice ale ciclului mentrual care sa prezica sindromul premenstrual. Inca exista multe speculatii despre cauzele acestuia. Mai mult decat atat, simptomele fazei luteale sunt relativ universale la femeile la ovulatie, dar ele nu demonstreaza diagnosticul de sindrom premenstrual. Sindromul premenstrual sever apare la 5-10% din femeile la varste reproductive. De obicei, cele care se prezinta la medic cerand ajutor, sunt cele din decada a 3-a de viata. Dintre acestea, multe prezinta simptome mai degraba suparatoare decat inabilitante, dar si ele vor fi tratate intr-un fel sau altul.           

  Doua probleme importante deriva din urmatoarele :          

-progresul in terapia farmacologica a sindromului premenstrual este incetinita datorita greutatilor in recrutarea participantelor la studiu, care sa intruneasca caracteristicile unui sindrom premenstrual moderat          

-medicii specialisti – cei care se ocupa de un spectru larg de stari sindrom premenstrual-like

– trebuie sa priveasca sindrom premenstrual dintr-o perspectiva diferita de a cercetatorilor            

Pentru medici, evaluarea standard a diagnosticului trebuie sa contina doua consultatii separate de cate doua cicluri menstruale. La prima consultatie, sunt evaluate simptomele si se face un diagnostic diferential al acestora. In timpul celor doua cicluri menstruale dintre consultatii, femeia ca redacta amanuntit “jurnalul”. La cea de-a doua consultatie, medicul va evalua atent “jurnalul”, va pune diagnosticul si va elabora un plan de tratament.        

Odata ce diagnosticul a fost stabilit cu acuratete, interventiile adecvate trebuie sa se bazaze pe doua pincipii :             1. Sindromul premenstrual este o afectiune cronica, care se rezolva de la sine odata cu menopauza. Astfel ca, trebuiesc puse in balanta costul si efectele secundare ale posibilei terapii.           2. Femeile au diferite grade de severiate a simptomelor. In consecinta, tratamentul trebuind sa fie adecvat simptomelor.             In ciuda dificultatilor mentionate mai sus, tratamentul sindromului premenstrual a inregistrat e revolutie in anii 1990. Terapiile clasice, cum ar fi progesteronul, vitamina B6, vitamina E, uleiul de primula administrat seara, bromocriptina si contraceptivele orale, s-au dovedit a fi ineficiente. Pe de alta parte, inhibitorii serotoninici selectivi reabsorbabili, supresorii ovulatiei, ovarectomia uni - sau bilaterala (extirparea ovarelor) s-au dovedit eficienti.             Cei mai multi medici recomanda urmatoarele inainte de a prescrie un tratament medicamentos :          

–mese regulate cu continut de hidrocarbonati relativ crescut, si scazut in sare, zahar si cafeina          

–exercitii aerobice regulate          

-reducerea stresului          

-suplimente de calciu si magneziu            

Dupa ce urmeaza aceste recomandari, in aproximativ 25% din cazuri se observa o imbunatatire semnificativa, nemaifiind nevoie de tratamentul medicamentos sau chirurgical.          

In cazul in care, aceste recomandari nu amelioreaza simptomele dupa doua sau trei cicluri menstruale, se recomanda inhibitorii serotoninici selectivi reabsorbabili. Alegerea acestei terapii trebuie sa se bazeze pe costul ei, dorinta pacientei si profilului individual al efectelor adverse.          

Pacientele care nu rasund la aceasta terapie, sunt candidate pentru supresia ovulatiei, care se face initial cu agonisti ai hormonilor eliberatori de gonadotropina, apoi cu doze orale crescute de medroxiprogesteron acetat, si in cazul in care nici acestea nu functioneaza, Danazol, un androgen sintetic, care, datorita efectelor adverse semnificative, trebuie folosit doar pentru o perioada scurta de timp.